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深度挖掘：重大疾病、严重意外治疗费用知多少

楼主
做这个内容之前，我想申明我并不是故意引起大家的恐慌。作为保险从业者，我也经常告诉我的客户，我奶奶89岁了也非常健康，从来没去过医院。疾病和意外都有偶然因素，而从现在中国人平均寿命80岁左右来看，疾病和意外其实也是小概率的事情。
做这个内容，只是想客观、理性地理清楚真实的信息，是选择逃避，还是面对，都由自己决定。
我们常常听到保险业务员说：医保是基础，商业保险报销医保不能报销的自费和自付部分，医保报完后由商业医疗保险全部报销，自己不掏一分钱。
    从框架思维来讲，这样的说法没有太大问题。但如果规划一份完善的家庭保障，或者完善的理财规划，对这个环节还要接续深挖，是极为耗费时间的，而且里面很多数据、内容又极为枯燥，也没几个人能听得进去。
    所以专业的事情还是交给专业的人，对于客户，只需要了解：医保+商业医疗保险，可以报销绝大部分的治疗费用。剩下的细节信息，交给专业的从业者为你考虑。但同时，如果我们清楚了这些信息，也可以作为检验这位保险业务员是否专业的很重要一个标准。
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发表于2020-03-07 12:48 只看该作者

沙发

 即便是医保加商业保险的组合，仍然存在无法完整覆盖的地方，而且有些遗漏的部分还需要引起重视。这也就是我一直强调的：保险不是万能的，可以解决大部分问题，但无法绝对性地解决所有问题。
 
     这是简单粗暴的结论：
（1）医保和商业医疗险，必须作为搭档同时存在，才能解决大部分的医疗费问题，缺少其中一样，都会导致不小的损失。
（2）医保就像吃了饭后找公司报账，饭菜能报销，但酒水不报销；
（3）商业医疗保险就像吃了饭找媳妇儿报账，因为公司报销了一部分，所以媳妇把剩下的大部分给报销了，但如果没找公司报账，媳妇儿大骂：傻子！不给你报这么多，你自己给！
（4）假如罹患重疾，投保了重疾险，也许不会让家庭经济变好；但没投保重疾险，绝对会让家庭经济变得更糟。
（5）残疾等级分为1-10级，有些残疾非常严重但等级却不高，赔付比例相应也不高，所以意外险一份不够，可能得多份。
（6）治疗癌症的手术费不贵，但治疗癌症的药很昂贵，一定不能忽视“特药险”。
（7） “特药险”的理赔条款每家公司都不一样，有些严格至极，有些有异常宽松，购买时千万要注意。
（8）器官移植这个事情，挺难，真的。
（9）护理的对象不分年龄老幼，相反儿童更需要，还全是自费。
 
以上9条，是我从后面文章的阐述中提炼出来的，尽我能力的简单直白，由于后面部分的文字可能会有些枯燥，建议感兴趣的朋友接着往下看。
声明：文中无法避免地提及到一些保险公司和产品，希望不要认为我是在广告，做这样的分析难免会提到具体的产品。
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发表于2020-03-07 12:50 只看该作者

板凳

首先，作为重庆崽儿，重庆妹儿，关心的医保政策自然是重庆地区的，那么我简单的说一下：重庆医保只分为：基本医疗保险制度包括城镇职工医保和城乡居民医保二种。
顺便提一下新型农村合作医疗保险，也就是新农合，为了实现城乡医保并轨，现已被纳入到城镇居民医疗保险范畴。
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发表于2020-03-07 12:56 只看该作者

地板

我国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式，为了更好地引导参保居民小病在基层医院诊疗、一般疾病不出区县、大病到三级医院治疗，防止三级医院人满为患，使医疗资源得到合理利用，所以国家设计并推进了分级诊疗制度。

在分级诊疗制度的指导思想下，为了防止小病大医、门诊住院化造成医保基金浪费，引导大家合理选择就诊医院，使医疗资源得到合理利用，医疗保险设置了起付线，报销封顶线及报销制度。
为了逐层了解发生大病或者严重意外住院后的花费，大家可以看下图
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发表于2020-03-07 13:00 只看该作者

1 #

一、    起付线
起付线是“基本医疗保障”的起付标准。
基本医疗保险的统筹基金支付职工的住院医疗费和特殊门诊医疗费，并实行统一的起付标准。起付标准以下的医疗费用由个人负担（俗称门槛费）。
根据“急慢分治”的设计，医保不仅根据医院等级对起付线作了设置，还对大额医疗和大病统筹的起付线也做了设置。
越基层的医院门槛费越低，越往上门槛费就越高一些。
住院医疗保险的起付标准

职工大额和居民大病保险的起付标准
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发表于2020-03-07 13:01 只看该作者

2 #

二、    封顶线
医保报销封顶线是指医保基金报销费用总额的上限。因为医保的统筹基金通常以省市为单位，各地的生活与医疗消费水平不一样，今后的发展趋势也不一样，所以对于医保的封顶线,每个城市的标准是存在差异的,不是统一的。另外由于职工医疗保险和居民医保参保时的缴费标准不同，所以封顶线亦有所区别。
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发表于2020-03-07 13:06 只看该作者

3 #

三、    自费部分
很多人都说医保目录分为甲类、乙类和自费（丙类），其实是不准确的，准确的说“甲类”、“乙类”和“自费”其实是一个“费用等级”的“标记”而已，是一个关于费用的分类而不是目录的分类，这个只是机构或大家用来区分怎么收费的。
目前的医保目录实际上基本包括了三个目录：分别是药品目录、诊疗目录和服务设施目录。

   
凡是不属于医保目录甲类的费用,都是全额自费，乙类部分自费，但有一点需要注意，工伤保险和生育保险不分甲乙类。
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发表于2020-03-07 13:09 只看该作者

4 #

四、    自付部分
自付费用指参保人员住院和特殊疾病中的重大疾病门诊发生属于居民医保基金报销范围的医疗费用，由居民医保基金按规定初次报销后，再由参保人员负责支付的费用，这个费用包含“药品费”和“医疗服务项目费用”   
根据医保的规定，药品费：参保者先自付10%，剩余90%的费用再纳入医保报销范围，然后按比例报销；医疗服务项目：参保者先自付20%，剩余80%的费用再纳入医保报销范围按比例报销。
用图来解释下：看第2个药，利妥昔单抗，这个药属于靶向药，在医保药品目录里属于“乙类用药”，所以国家医保承担一部分，个人要自付一部分，医疗服务项目也是同理，国家医保承担一部分，个人要自付一部分。
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发表于2020-03-07 13:12 只看该作者

5 #

五、    医保报销部分
其实医保报销部分，是去掉了起付线和封顶线，再减去自付部分和自费部分，剩下的实际上医保能够报销的部分就是所有“甲类”及部分“乙类”。
医保的报销比例见下表：

    仔细观察会发现，随着医院的等级提高，报销的比例在下降，职工医保比居民医保报销比例高，居民二档比居民一档报销比例高。
随着医疗服务机构的级别的降低，医疗条件和医疗水平我个人认为也会降低，所以我认为聪明的做法是根据病情去选择医院,最大程度的节约医药费。
图上的报销比例，其实是都针对医保的“甲乙类”，因为重庆医保只公开了《药品目录》，受各种影响《诊疗目录》和《服务设施》目录没有公开，所以我们也不知道究竟有多少“诊疗项目”和“服务项目”不在报销范围内。
为了便于理解，画个图来给大家看一下。
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发表于2020-03-07 13:16 只看该作者

6 #

另外再说下“大额”和“大病”的报销比例，我市的职工大额医疗费用中的特殊疾病包含了23种，报销比例100%；城乡居民医疗中的特殊疾病包含有重大疾病和慢性病，补偿住院和特殊疾病中的重大疾病门诊发生的自付费用，超过起付线以上限额以内，报销60%。

    从额度上来讲，职工医疗二档有50万额度且100%报销，居民医疗有20万保额60%可以报销，表面上看起来不错。
但还是有几个问题值得深思：
1、职工大额医疗确实在一定程度上可以减轻患者的负担，但因为疾病种类只有23种，存在保障不够全面的问题；
2、居民大病保险的20万额度，去掉起付线以后，按照60%报销。异常严重意外，小孩的白血病，甚至严重的急性胰腺炎，都可能花费几十万，20万的额度存在保额严重不足的问题；
3、下图的CT这个诊疗项目，3种甲类， 120种乙类和14种自费，这还只是一个CT而已，说明自己还是要承担不少费用的，更不用说一些靶向疗法和靶向药了。
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发表于2020-03-07 13:21 只看该作者

7 #

六、    外购药
什么是外购药？本来是指医生开具了处方，但自己医院药库里没有，需要患者自行采购的药品。
我们今天说的外购药，是指对恶性肿瘤有特效的抗癌药，是医生不开具处方，同时告诉患者医院里没有这种药，需要外出购买的药品。
比如下面这个抗癌药：

乐伐替尼，是治疗肝癌的重磅靶向药，也是国内上市的唯一一个肝癌靶向新药，医生会告诉患者非常有效，但是这个药不在医保目录内，所以医院没有，患者只能自己在医院外购买。
再看看这个药：


西妥昔单抗，抗癌药，注射液、医保目录“乙类”、零售价约5000元左右，医保报销1300元左右，个人承担3700元左右。
网上有人说，生了大病才知道，很多救命药都是要自费在院外才能买到的。
通过上面两个药品我们就能发现，这些救命的药，多数根本就不在医保目录内！在医保目录内的抗癌药，假如能够在医院买到，能自己仍然要承担高昂的费用，可问题是很多时候，医生出于“药占比”和“总额控制”的考核压力，只告诉你哪种抗癌药有效果，但这种药品医院基本就没有，就算有也可能遭遇断货，必须出去买……
外购药不同于自费药，大部分商业医疗保险，可以社保外用药，但报销需要医院的收费凭证，可某些外购药和医院又没有经济关系，患者拿不到处方和凭证，导致外购药买了以后在很多商业医疗保险里却无法报销。
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发表于2020-03-07 13:26 只看该作者

8 #

有很多保险公司推出了单独的或者包含报销“抗癌药”、“靶向药”费用的产品，我们来看看，保险公司是在报销外购药的条款上，是怎么描述的：
先看两个单独的“特药险”
（一）

（二）

对比上述两个特药产品，就会发现“F公司”在报销时必须全部满足专科医生开具的处方及其他条件；而“H公司”的的靶向药条款对“外购药”做了明确的条款解释，只要“遵医嘱”或处方在医院外就行。
外购药报销时，为了防范骗保风险，多数保险公司会要求客户提供《医生开具的用药处方》、《医院开具的外购药证明》，但因为使用外购药有可能会涉及其他风险，医生基于多方面考虑，不会开处方；而医院更不会因为药品不在医保目录上或者药品断货开具证明。
看下图红色框内所标注的

在这种情况下，如果保险公司一定要医生开具的处方才能理赔的，哪对于被保险人来讲，这份保险真是没什么用。
仅仅站在这个角度上考虑，H公司的“特药险”更灵活一些。
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发表于2020-03-07 13:32 只看该作者

9 #

再说说百万医疗险里面附加的“特药险”条款
（一）



这是3款医疗险中关于“外购药”的责任，我们可以发现每家保险公司都不一样，A公司需要提供一列材料，如病理证明、诊断材料、还有处方等；而“B公司”除了要求医生开具的处方，购买药品前还要经过B公司的药品处方审核流程，明显比A公司只提供相关资料，要严格的多。
但是“C公司”的条款就显得更简单粗暴，只要确诊和符合“药品费”释义就行了。
“外购药”中涉及到的“抗癌险”，我们必须要格外重视。
为什么要对抗癌药之类的“特药险”做重点关注，我给大家看一组重庆本地三甲医院的数据（仅做参考）：

看到没？通过上图我们会发现不同点：癌症在重大疾病中是高发，但治疗癌症的手术的费用却没有想象中那么高；相比较而言，心脑血管系统疾病的手术费用（哪怕小手术）都比癌症手术的费用高出很多。
相同点：心脑系统疾病和癌症病人后期的费用都非常高。
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发表于2020-03-07 13:38 只看该作者

10 #

七、    器官移植
重大疾病中癌症高发，治疗手段除了前面说的“抗癌药”、“手术切除”，再剩下一种就是“器官移植”了，但是器官移植这个事情，我认为不能想的太简单。

通过上面可以发现器官移植面临2个问题：
1、器官供体短缺
合法渠道分配需要等待，等待时期并不确定，有很多人离世前都没有等到；非法渠道也不是那么容易就能找到的，就算找到了，还要面临非法手术的医疗风险。
2、手术费用价格昂贵
    这个昂贵到什么程度，我现在也不清楚，我从网上获取了一些信息，可做参考。

通过上图可以知道，器官供体的确短缺。
等不到器官怎么办？有些人会铤而走险，从通过非正常途径（黑中介）寻求器官进行肾移植的需求，看看17年在5月湖南破获的这个案子，当时一个肾的价格是46万元，我个人认为，因为是非法途径，不存在行情一说，所以了解这个价格没有可参照性。
总之，要换一个肾的代价不菲。

通过下面这个2019年的视频《人间世2》，可以知道换肺的价格大约是60-70万，这个价格我觉得靠谱，毕竟是东方卫士拍的纪录片。


   
   通过上面的截图，我们可以获得一些器官移植的信息：
1、 器官供体短缺，不是想移植就可以移植的。
2、活体器官移植要求配偶、直系血亲或三代内旁系血亲，不是补偿不补偿费用的问题，而是等不等的到的问题。
3、如果能够成功移植，器官移植的费用非常的高，50万的重大疾病险显然不够，器官移植以后的营养护理成本很高。
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发表于2020-03-07 13:43 只看该作者

11 #

八、    营养护理
    别说罹患重疾后，在治疗的时候、出院后的疗养康复阶段需要营养护理，其实有些时候发烧感冒都需要休养照顾，我们总说人老了需要护理，但我在查询医保诊疗项目的时候，吃了一惊，很多事情总和我们想象中的不一样。
    查询重庆《医保目录》的“诊疗项目”为“自费”的护理项目，居然全部是关于儿童的。
    开始我也奇怪，后来想想明白了，青年，中年，老年人的护理，基本上都由家庭成员来完成，但是对于儿童来说，确实也只有专业人员的专业护理才能胜任。
    由于全是自费项目，所以只能靠商业保险来转移财务负担了。

可以肯定营养护理是一定存在的。
看看下面这两个病：

    冠状动脉搭桥术属于重大疾病中的“重症”，手术以后还需要通过药物治疗来防止动脉硬化的发展，还要全身抗动脉硬化的治疗，所以做了手术以后，还是要吃抗血小板、他汀类药物来延缓病情，保持桥的通常的，这个吃药的过程属于“医药护理”。
   
    除了“医药护理”，还要有“生活护理”，得了这个病至少都要半年以上的时间，能不能继续工作，要根据“心功能常规使用的分级”情况来判断，个体也不一样，所以我们不能拿一个单独的病例所需要护理的费用来证明所有病例需要的费用，这样就以偏概全了。
    对于“营养护理”，我认为就需要结合自身的家庭情况了，同时因为“冠状动脉搭桥术”属于重疾险中的“重症”，保额高低也能决定“营养护理”的水平和今后生活的水平。
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发表于2020-03-07 13:48 只看该作者

12 #

    说完了重大疾病，再分享个意外伤害的案例：
    我看了下数据，在医院经常会做一种手术叫“髋膝关节置换术”，髋在哪儿？

   这个手术在重庆三甲医院的平均费用在7.5万元左右，医疗险就可以报销，但是这个如果意外摔坏了“髋关节”，会发生什么事情？意外险怎么赔呢？
   举个“栗子”

    这个意外不是并不是马上造成残疾，而是髋关节造成了感染之后，又发生股骨头坏死，再经历置换，最后成了残疾。
    我刚才说了医疗费用7.5万，医疗险都可以解决，但是成为了残疾这个事情却是终身的，我们看看意外险假如赔的话会怎么赔。
   
    按照最高评级7级算， 100万保额的意外险，赔40%，40万，对于人的一生来说，这40万多吗？
    如果发生了这样的意外，很多业务员推荐的意外险保额是20万，甚至那些百万驾乘险，基础保额为10万，这种情况下赔付4万元，那保险真的解决问题了吗？
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