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来自:重庆杂谈

函谷关前

楼主

2020-03-07 4524 25

深度挖掘:重大疾病、严重意外治疗费用知多少

做这个内容之前,我想申明我并不是故意引起大家的恐慌。作为保险从业者,我也经常告诉我的客户,我奶奶89岁了也非常健康,从来没去过医院。疾病和意外都有偶然因素,而从现在中国人平均寿命80岁左右来看,疾病和意外其实也是小概率的事情。
做这个内容,只是想客观、理性地理清楚真实的信息,是选择逃避,还是面对,都由自己决定。
我们常常听到保险业务员说:医保是基础,商业保险报销医保不能报销的自费和自付部分,医保报完后由商业医疗保险全部报销,自己不掏一分钱。
    从框架思维来讲,这样的说法没有太大问题。但如果规划一份完善的家庭保障,或者完善的理财规划,对这个环节还要接续深挖,是极为耗费时间的,而且里面很多数据、内容又极为枯燥,也没几个人能听得进去。
    所以专业的事情还是交给专业的人,对于客户,只需要了解:医保+商业医疗保险,可以报销绝大部分的治疗费用。剩下的细节信息,交给专业的从业者为你考虑。但同时,如果我们清楚了这些信息,也可以作为检验这位保险业务员是否专业的很重要一个标准。
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 即便是医保加商业保险的组合,仍然存在无法完整覆盖的地方,而且有些遗漏的部分还需要引起重视。这也就是我一直强调的:保险不是万能的,可以解决大部分问题,但无法绝对性地解决所有问题。
 
     这是简单粗暴的结论:
(1)医保和商业医疗险,必须作为搭档同时存在,才能解决大部分的医疗费问题,缺少其中一样,都会导致不小的损失。
(2)医保就像吃了饭后找公司报账,饭菜能报销,但酒水不报销;
(3)商业医疗保险就像吃了饭找媳妇儿报账,因为公司报销了一部分,所以媳妇把剩下的大部分给报销了,但如果没找公司报账,媳妇儿大骂:傻子!不给你报这么多,你自己给!
(4)假如罹患重疾,投保了重疾险,也许不会让家庭经济变好;但没投保重疾险,绝对会让家庭经济变得更糟。
(5)残疾等级分为1-10级,有些残疾非常严重但等级却不高,赔付比例相应也不高,所以意外险一份不够,可能得多份。
(6)治疗癌症的手术费不贵,但治疗癌症的药很昂贵,一定不能忽视“特药险”。
(7) “特药险”的理赔条款每家公司都不一样,有些严格至极,有些有异常宽松,购买时千万要注意。
(8)器官移植这个事情,挺难,真的。
(9)护理的对象不分年龄老幼,相反儿童更需要,还全是自费。
 
以上9条,是我从后面文章的阐述中提炼出来的,尽我能力的简单直白,由于后面部分的文字可能会有些枯燥,建议感兴趣的朋友接着往下看。
声明:文中无法避免地提及到一些保险公司和产品,希望不要认为我是在广告,做这样的分析难免会提到具体的产品。

2020-03-07

首先,作为重庆崽儿,重庆妹儿,关心的医保政策自然是重庆地区的,那么我简单的说一下:重庆医保只分为:基本医疗保险制度包括城镇职工医保和城乡居民医保二种。
顺便提一下新型农村合作医疗保险,也就是新农合,为了实现城乡医保并轨,现已被纳入到城镇居民医疗保险范畴。


2020-03-07

我国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式,为了更好地引导参保居民小病在基层医院诊疗、一般疾病不出区县、大病到三级医院治疗,防止三级医院人满为患,使医疗资源得到合理利用,所以国家设计并推进了分级诊疗制度。

在分级诊疗制度的指导思想下,为了防止小病大医、门诊住院化造成医保基金浪费,引导大家合理选择就诊医院,使医疗资源得到合理利用,医疗保险设置了起付线,报销封顶线及报销制度。
为了逐层了解发生大病或者严重意外住院后的花费,大家可以看下图


2020-03-07

一、 起付线
起付线是“基本医疗保障”的起付标准。
基本医疗保险的统筹基金支付职工的住院医疗费和特殊门诊医疗费,并实行统一的起付标准。起付标准以下的医疗费用由个人负担(俗称门槛费)。
根据“急慢分治”的设计,医保不仅根据医院等级对起付线作了设置,还对大额医疗和大病统筹的起付线也做了设置。
越基层的医院门槛费越低,越往上门槛费就越高一些。
住院医疗保险的起付标准

职工大额和居民大病保险的起付标准


2020-03-07

二、    封顶线
医保报销封顶线是指医保基金报销费用总额的上限。因为医保的统筹基金通常以省市为单位,各地的生活与医疗消费水平不一样,今后的发展趋势也不一样,所以对于医保的封顶线,每个城市的标准是存在差异的,不是统一的。另外由于职工医疗保险和居民医保参保时的缴费标准不同,所以封顶线亦有所区别。


2020-03-07

三、    自费部分
很多人都说医保目录分为甲类、乙类和自费(丙类),其实是不准确的,准确的说“甲类”、“乙类”和“自费”其实是一个“费用等级”的“标记”而已,是一个关于费用的分类而不是目录的分类,这个只是机构或大家用来区分怎么收费的。
目前的医保目录实际上基本包括了三个目录:分别是药品目录诊疗目录服务设施目录。

   
凡是不属于医保目录甲类的费用,都是全额自费,乙类部分自费,但有一点需要注意,工伤保险和生育保险不分甲乙类。

2020-03-07

四、    自付部分
自付费用指参保人员住院和特殊疾病中的重大疾病门诊发生属于居民医保基金报销范围的医疗费用,由居民医保基金按规定初次报销后,再由参保人员负责支付的费用,这个费用包含“药品费”和“医疗服务项目费用”   
根据医保的规定,药品费:参保者先自付10%,剩余90%的费用再纳入医保报销范围,然后按比例报销;医疗服务项目:参保者先自付20%,剩余80%的费用再纳入医保报销范围按比例报销。
用图来解释下:看第2个药,利妥昔单抗,这个药属于靶向药,在医保药品目录里属于“乙类用药”,所以国家医保承担一部分,个人要自付一部分,医疗服务项目也是同理,国家医保承担一部分,个人要自付一部分。


2020-03-07

五、    医保报销部分
其实医保报销部分,是去掉了起付线和封顶线,再减去自付部分和自费部分,剩下的实际上医保能够报销的部分就是所有“甲类”及部分“乙类”。
医保的报销比例见下表:

    仔细观察会发现,随着医院的等级提高,报销的比例在下降,职工医保比居民医保报销比例高,居民二档比居民一档报销比例高。
随着医疗服务机构的级别的降低,医疗条件和医疗水平我个人认为也会降低,所以我认为聪明的做法是根据病情去选择医院,最大程度的节约医药费。
图上的报销比例,其实是都针对医保的“甲乙类”,因为重庆医保只公开了《药品目录》,受各种影响《诊疗目录》和《服务设施》目录没有公开,所以我们也不知道究竟有多少“诊疗项目”和“服务项目”不在报销范围内。
为了便于理解,画个图来给大家看一下。


2020-03-07

另外再说下“大额”和“大病”的报销比例,我市的职工大额医疗费用中的特殊疾病包含了23种,报销比例100%;城乡居民医疗中的特殊疾病包含有重大疾病和慢性病,补偿住院和特殊疾病中的重大疾病门诊发生的自付费用,超过起付线以上限额以内,报销60%。

    从额度上来讲,职工医疗二档有50万额度且100%报销,居民医疗有20万保额60%可以报销,表面上看起来不错。
但还是有几个问题值得深思:
1、职工大额医疗确实在一定程度上可以减轻患者的负担,但因为疾病种类只有23种,存在保障不够全面的问题;
2、居民大病保险的20万额度,去掉起付线以后,按照60%报销。异常严重意外,小孩的白血病,甚至严重的急性胰腺炎,都可能花费几十万,20万的额度存在保额严重不足的问题;
3、下图的CT这个诊疗项目,3种甲类, 120种乙类和14种自费,这还只是一个CT而已,说明自己还是要承担不少费用的,更不用说一些靶向疗法和靶向药了。




2020-03-07

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